2018年4月25日9時30分左右，陽春市合水大橋（舊橋）位于陂面鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)一側(cè)在拆除施工中發(fā)生坍塌事故，造成一人死亡，三人受傷，初步直接經(jīng)濟(jì)損失48.5萬元（以下簡稱“4·25”事故）。

　　事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，副市長覃世寬帶領(lǐng)市交通運輸局、市安監(jiān)局、市公安局、市衛(wèi)計局、市消防大隊以及合水鎮(zhèn)政府、陂面鎮(zhèn)政府等單位主要負(fù)責(zé)同志及有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場組織救援工作。同時市委常委、常務(wù)副市長鄺東曉同志作出指示，要求妥善做好死者善后和家屬安撫工作，抓緊查明事故原因，及時排除隱患，吸取事故教訓(xùn)，確保不再發(fā)生類似事故。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2018年4月27日，陽春市人民政府依法成立了由市環(huán)保局副局長尹慶強任組長，市安監(jiān)局、市紀(jì)委、市法制局、市總工會、市人社局、市公安局、市交通運輸局、陂面鎮(zhèn)政府派員組成的陽春市“4·25”坍塌事故調(diào)查組。2018年4月26日，陽江市安全生產(chǎn)委員會辦公室發(fā)出《陽江市安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于對陽春市合水鎮(zhèn)“4·25”舊橋坍塌事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》（陽安辦函〔2018〕27號）按規(guī)定對陽春市“4·25”坍塌事故調(diào)查處理工作實行掛牌督辦。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，于2018年5月10日委托具有橋梁鑒定資質(zhì)的廣東銘安職業(yè)安全技術(shù)檢測有限公司組織有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。廣東銘安職業(yè)安全技術(shù)檢測有限公司于2018年7月2日出具了《陽春市合水大橋（舊橋）拆除“4·25”坍塌事故技術(shù)分析報告》。調(diào)查組通過技術(shù)分析報告的技術(shù)分析以及現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位和人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

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　　廣州市方陣路橋工程技術(shù)有限公司（以下簡稱“方陣公司”）成立于2001年3月27日，類型是有限責(zé)任公司，住所：廣州市海珠區(qū)前進(jìn)路159號自編5號2-4層自編501房，法定代表人許順林，注冊資金壹仟陸佰捌拾捌萬元整，經(jīng)營范圍是專業(yè)技術(shù)服務(wù)，統(tǒng)一社會信用代碼：91440105726825976A，公司具有有效的橋梁工程專業(yè)承包貳級《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》、特種工程（限結(jié)構(gòu)補修）專業(yè)承包不分等級《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》和《安全生產(chǎn)許可證》。

　　2016年2月3日陽春市交通運輸局地方公路管理站將陽春市合水大橋改建工程，Y362線灣肚大橋、X603線西岸橋、Y371線黃那橋、X753線茶灘橋危橋改造工程及水口大橋、響水橋、Y148線重古墩橋、河仔口橋維修加固工程發(fā)包給方陣公司，并簽訂了工程施工合同，工程總價為陸仟柒佰伍拾捌萬貳仟壹佰叁拾叁元，其中合水大橋（舊橋）拆除項目屬于該發(fā)包工程項目。為了項目施工的需要，方陣公司2016年2月14日成立陽春工程項目部，并委任張得意為工程項目部經(jīng)理，代表公司執(zhí)行施工合同的有關(guān)技術(shù)、工程進(jìn)度、現(xiàn)場管理、質(zhì)量檢驗、結(jié)算與支付等方面的全面工作。項目部由許成剛擔(dān)任安全員，負(fù)責(zé)工程項目安全生產(chǎn)管理工作。

　　（二）合水大橋（舊橋）情況

　　合水大橋（舊橋）建成于1978年7月，為7×30m的雙曲拱橋，橋長251.6m，橋面總寬7.12m，行車道寬6.12m，U型橋臺，橋臺基礎(chǔ)為漿砌片石明挖基礎(chǔ)，漿砌片石重力式墩，3#、4#墩基礎(chǔ)為鉆孔灌注樁基礎(chǔ)，其它墩基礎(chǔ)為漿砌片石擴(kuò)大基礎(chǔ)，設(shè)計荷載為汽車15噸，掛車80噸。原養(yǎng)護(hù)單位為陽春市公路局，于2012年6月移交給陽春市交通運輸局地方公路管理站養(yǎng)護(hù)。合水大橋（舊橋）建成后共進(jìn)行了2次維修，分別是：2002年5～7月，進(jìn)行第一次維修，將原來的瀝青橋面鋪裝改為混凝土鋪裝，同時對第四、五、六、七跨兩側(cè)主拱肋進(jìn)行了加固，業(yè)主單位為陽春市公路局，施工單位為陽江市公路局公路工程公司；2006年6～7月，進(jìn)行第二次維修，主要將原來破損嚴(yán)重的砼欄桿改為纜索，業(yè)主單位為陽春市公路局，施工單位為陽江市公路局公路工程公司。

　　2013年6月28日，廣東省公路工程質(zhì)量監(jiān)測中心出具的檢測報告中評定合水大橋（舊橋）為四類危橋。2015年8月11日建設(shè)單位陽春市交通運輸局地方公路管理站依據(jù)陽春市發(fā)展和改革局《關(guān)于重新審批陽春市合水大橋改建工程可行性研究報告的復(fù)函》（春發(fā)改工交〔2015〕48號）文件，開始對該橋進(jìn)行改建。

　　（三）事故現(xiàn)場勘查情況

　　事故發(fā)生后，市事故調(diào)查組和廣東銘安職業(yè)安全技術(shù)檢測有限公司組織的專家對坍塌的合水大橋（舊橋）進(jìn)行現(xiàn)場勘查，情況如下：

　　2#墩臺向西面（陂面鎮(zhèn)）方向傾斜（傾斜方向以下相同），因該墩處在河床主流區(qū)域，對墩腳有無病害無法判定。坍塌事故發(fā)生后，2#墩發(fā)生傾斜并移位，經(jīng)測量2#墩下游一側(cè)移位1.9米，上游一側(cè)移位2.9米，裸露面積為23.46㎡，墩身傾斜度為25°。3#墩（陂面?zhèn)龋┌l(fā)生裂縫長10.7m（以周長算，下同），深度1m，裂縫最大寬度0.4m，并由水流方向上游往下游逐步縮?。ㄒ韵孪嗤┑牟『?。4#墩基本上掀裸，從其墩腳裸露的結(jié)構(gòu)物（基本上是陳舊的水泥漿砌石體）判斷，裂縫狀態(tài)應(yīng)該不亞于3#墩的情況。5#墩（陂面?zhèn)龋┒漳_裂縫長5.6m，寬度為0.14m，隨機(jī)對三處深度探測分別為0.75m、0.50m、0.25m。6#墩下游因水位較高無法察量，上游墩腳外漏裂縫長度2.0m，寬度0.03m。1#墩因處在湍急水流區(qū)域，雖無法檢視到墩腳的病害，但從其它墩產(chǎn)生裂縫的原理推斷，可推斷1#墩腳同樣會存在裂縫病害。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置和善后情況

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　　合水大橋（舊橋）于2018年3月26日進(jìn)行交通全封閉，2018年4月14日完成所有的管線遷移，2018年4月15日開始實施拆除工作。從2018年4月15日下午開始進(jìn)行炮機(jī)破碎橋面工作，按施工順序，先行破碎左幅橋面（陂面往合水方向），破碎時間為4月15日至4月19日，然后再破碎右幅橋面（陂面往合水方向）破碎時間為4月20日至4月24日。在2018年4月24日下午已經(jīng)完成所有橋面鋪裝破碎工作后，方陣公司陽春項目部派人對橋梁情況進(jìn)行了觀測檢查，未發(fā)現(xiàn)異常情況。在清理了第一跨橋面系及拱上填料工作后，再次對橋梁情況進(jìn)行觀測檢查，重點檢查拱肋和橋墩臺，經(jīng)檢查確認(rèn)拱肋和橋墩未有發(fā)現(xiàn)異常。

　　2018年4月25日上午7點到8點之間安全員許成剛與工作人員曾慶榮對全橋拱肋及橋墩進(jìn)行觀測，未發(fā)現(xiàn)新病害后，許成剛對當(dāng)時施工人員進(jìn)行班前安全教育，并同意反鏟挖掘機(jī)（PC-200）進(jìn)行橋面清理。8點左右，挖掘機(jī)清理第二跨橋面鋪裝及部分松散拱上填料，在清除過程中無明顯震動和突變，在9：30左右清理至第二跨中間位置時，橋梁突然發(fā)生坍塌。坍塌從第二跨開始，依次第3～7跨坍塌，第一跨沒坍塌。坍塌時挖掘機(jī)操作員徐志崧在挖掘機(jī)內(nèi)操作；施工員劉建明在靠近1號橋墩附近對挖掘機(jī)作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場指揮；瞭望手陳思球在靠近1號橋墩附近并靠上游方向位置對橋梁上游進(jìn)行觀望；瞭望手招偉東在靠近1號橋墩并靠下游方向位置對橋梁下游進(jìn)行觀望。坍塌致使4名施工人員與挖掘機(jī)隨坍塌的橋體一起墜落至橋底。

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　　1、現(xiàn)場應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，方陣公司陽春工程項目部立即報警、報消防、撥打“120”急救電話，同時按照相關(guān)應(yīng)急程序?qū)⑶闆r報告陽春市交通運輸局地方公路管理站、陽江市陸通監(jiān)理有限公司、方陣公司，并立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施，全力搶救傷者。

　　2、事故后處置情況。接報后，陽春市委、市政府高度重視，由分管道路交通的副市長覃世寬帶領(lǐng)市交通運輸局、市公安局、市安監(jiān)局、市衛(wèi)計局、市公安消防大隊和合水鎮(zhèn)、陂面鎮(zhèn)黨委政府主要負(fù)責(zé)同志及有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場組織救援工作。經(jīng)現(xiàn)場搜救，將四名事故中受傷人員立即送往陽春市中醫(yī)院和陽春市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，其中一名工人因傷勢過重，經(jīng)市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員全力搶救無效死亡。

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　　事故發(fā)生后，陽春市、陂面鎮(zhèn)兩級黨委政府及市交通運輸局高度重視，認(rèn)真協(xié)調(diào)事故的善后處理工作。一是市委常委、常務(wù)副市長鄺東曉作出指示，要求切實做好死傷者家屬安撫工作，盡快成立事故調(diào)查組，查清事故原因，嚴(yán)肅處理責(zé)任人。并深刻吸取事故教訓(xùn)，做到舉一反三，切實做好在建橋梁安全管理工作，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生；二是陽春市政府立即組織市紀(jì)委、公安、安監(jiān)、法制、人社、總工會、交通運輸、陂面鎮(zhèn)政府等單位的相關(guān)人員成立“4·25”事故調(diào)查組，對事故進(jìn)行全面調(diào)查；三是陂面鎮(zhèn)政府和市交通運輸局成立事故善后處理工作組，開展事故善后處置工作；四是市交通運輸局對方陣公司在本市施工項目作出停工整頓的通知，并組織人員全面開展在建橋梁安全檢查工作。

　　經(jīng)陂面鎮(zhèn)政府和市交通運輸局協(xié)調(diào)處置，方陣公司與遇難者陳思球家屬達(dá)成事故善后處理協(xié)議，由方陣公司一次性支付38.5萬元給陳思球家屬。同時方陣公司預(yù)存10萬元到市人民醫(yī)院，確保對三名傷者后續(xù)醫(yī)療康復(fù)。目前，方陣公司與死者家屬簽訂了賠付款協(xié)議，保險機(jī)構(gòu)正抓緊落實傷者理賠程序，死傷者家屬情緒穩(wěn)定，未造成社會不穩(wěn)定因素。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　“4·25”事故造成一人死亡，三人受傷，初步直接經(jīng)濟(jì)損失38.5萬元。具體傷亡人員名單如下：

　　1、陳思球，男，60歲，身份證號碼：440727194801******，住址：陽春市春城城北村委會石仔村8號，方陣公司陽春工程項目部合水大橋（舊橋）拆除施工瞭望手，因事故死亡。

　　2、招偉東，男，37歲，身份證號：440883198112******，住址：廣東省吳川市覃巴鎮(zhèn)下榨油村27號101房，方陣公司陽春工程項目部合水大橋（舊橋）拆除施工瞭望手，在事故中受傷，經(jīng)市人民醫(yī)院醫(yī)治已康復(fù)出院。

　　3、徐志崧，男，32歲，身份證號碼：441781198609******，住址：陽春崗美鎮(zhèn)新圩村委會車頭村18號，方陣公司陽春工程項目部合水大橋（舊橋）拆除工程挖掘機(jī)操作員，在事故中受傷，現(xiàn)在市人民醫(yī)院進(jìn)行理療康復(fù)，生活已能自理。

　　4、劉建明，男，25歲，身份證號：440222199312******，住址：廣東省始興縣羅壩鎮(zhèn)上崗村黃豐堂組10號，方陣公司陽春工程項目部合水大橋（舊橋）拆除工程施工人員，負(fù)責(zé)挖掘機(jī)現(xiàn)場指揮工作，在事故中受傷，經(jīng)市人民醫(yī)院醫(yī)治已完全康復(fù)并已經(jīng)上班。

　　四、相關(guān)職能部門、企業(yè)履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況

　　（一）陽春市交通運輸局

　　陽春市交通運輸局：負(fù)責(zé)全市地方公路交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)市場的監(jiān)督管理；組織協(xié)調(diào)交通有關(guān)重點工程建設(shè)和工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)及造價的監(jiān)督管理；指導(dǎo)交通運輸基礎(chǔ)設(shè)施管理和維護(hù)工作。陽春市合水大橋改建工程與灣肚大橋等九座橋合并打包通過陽江市公共資源交易中心開標(biāo)，該項目勘察設(shè)計招標(biāo)中標(biāo)單位為廣東粵路勘察設(shè)計有限公司，監(jiān)理中標(biāo)單位為陽江市陸通監(jiān)理有限公司，施工中標(biāo)單位為方陣公司。陽春市交通運輸局作為行業(yè)主管部門，成立了陽春市交通運輸行業(yè)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，嚴(yán)格落實“一崗雙責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全”的工作要求；制定了陽春市交通運輸局領(lǐng)導(dǎo)班子安全生產(chǎn)工作職責(zé)和陽春市交通運輸局安全生產(chǎn)工作職責(zé)分解方案，層層簽訂了安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書；制定了陽春市交通運輸行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理檢查制度和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查方案（通知）及組織實施；每季度召開安全生產(chǎn)暨防范重特大事故工作會議；多次舉辦交通運輸行業(yè)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)；不定期開展安全生產(chǎn)督查，監(jiān)督指導(dǎo)下屬單位開展安全生產(chǎn)隱患排查整治。“4·25”事故發(fā)生后，市交通運輸局立即啟動應(yīng)急預(yù)案，局領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)工作人員在覃世寬副市長的帶領(lǐng)下第一時間趕赴現(xiàn)場組織實施救援，成立了“4·25”事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，密切配合事故調(diào)查組做好事故調(diào)查工作，要求公路站和施工單位做好傷亡人員家屬的安撫工作。

　　綜上，陽春市交通運輸局按照工作職責(zé)基本履行了行業(yè)安全監(jiān)督管理工作責(zé)任。

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　　“4·25”事故發(fā)生在陂面鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，陂面鎮(zhèn)作為地方政府履行屬地監(jiān)管職責(zé)。根據(jù)《中共陽春市委辦公室 陽春市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<陽春市陂面鎮(zhèn)黨委、政府主要職責(zé)、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定>的通知》（春辦發(fā)〔2012〕145號），陂面鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)鎮(zhèn)、村建設(shè)規(guī)劃工作，協(xié)調(diào)鎮(zhèn)、村基礎(chǔ)設(shè)施和公共事業(yè)和建設(shè)管理工作。為確保轄區(qū)內(nèi)合水大橋（舊橋）拆除工程施工安全，陂面鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室于3月26日、4月3日到施工現(xiàn)場開展安全檢查，并提出增加施工安全警示標(biāo)志以及提出按施工方案和安全生產(chǎn)法實施開工等要求。3月27日，陂面鎮(zhèn)分管規(guī)劃建設(shè)辦公室的副鎮(zhèn)長蔡名開與施工單位（方陣公司）簽訂《防范重特大安全事故保證卡》及安全生產(chǎn)責(zé)任書。

　　綜上，陂面鎮(zhèn)政府按照工作職責(zé)基本履行了對轄區(qū)內(nèi)合水大橋（舊橋）拆除工程安全監(jiān)督管理工作責(zé)任。

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　　陽春市交通運輸局地方公路管理站（以下簡稱“公路站”）

　　為陽春市交通運輸局下屬事業(yè)單位，其主要職能是依照公路法律、法規(guī)及規(guī)定，負(fù)責(zé)本市的縣道、鄉(xiāng)道的規(guī)劃、建設(shè)、養(yǎng)護(hù)和管理；依法查處侵占，毀壞所轄公路及設(shè)施的違法行為。公路站成立于1956年2月，2003年升級為副科級單位，現(xiàn)有人員共181人，配備正站長1名，黨支部書記1名，副站長4名，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)5個，分別是辦公室、財務(wù)股、工程技術(shù)股、養(yǎng)護(hù)股、路政股，其中工程技術(shù)股負(fù)責(zé)工程建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作和全市地方公路建設(shè)項目的安全管理工作。

　　公路站作為合水大橋（舊橋）拆除工程建設(shè)單位，按職責(zé)

　　履行安全生產(chǎn)職責(zé)：一是制定公路站的安全生產(chǎn)管理制度，要求各個工地制定本工地的安全生產(chǎn)管理制度，督促各個業(yè)主代表、監(jiān)理單位、施工單位按照站、工地的安全生產(chǎn)管理制度及相關(guān)安全生產(chǎn)管理條例、規(guī)定等文件要求嚴(yán)格執(zhí)行。二是平時能督促業(yè)主代表加強巡查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時整改，經(jīng)監(jiān)理復(fù)查，業(yè)主復(fù)核工作完成后，達(dá)到整改目標(biāo)后方可進(jìn)行下步工序施工。三是制定安全應(yīng)急管理預(yù)案并按上級要求進(jìn)行每年的安全演練，保證安全應(yīng)急隊伍的執(zhí)行力、戰(zhàn)斗力；四是定期或不定期組織各個參建單位的相關(guān)人員參與安全生產(chǎn)學(xué)習(xí)；五是加強對施工單位的現(xiàn)場施工檢查工作。今年1月至4月25日，共派出人員51人次檢查路橋施工工地10處。4月16日對合水大橋（舊橋）施工情況進(jìn)行檢查并召開了有建設(shè)、施工、監(jiān)理等人員參加的安全檢查會議，要求施工單位嚴(yán)格按照專項施工方案進(jìn)行施工，在保證安全的前提下控制進(jìn)度。4月23日檢查人員到合水大橋（舊橋）開展安全巡查行動。六是事故應(yīng)急救援工作到位。事故發(fā)生后，公路站相關(guān)人員配合市公安、消防、醫(yī)療人員把4名傷者迅速送往醫(yī)院。為防止仍有人員被坍塌物掩埋，公路站立即安排鉤機(jī)對坍塌現(xiàn)場進(jìn)行緊急搜救。同時密切跟蹤及協(xié)調(diào)施工單位對傷亡人員家屬進(jìn)行安撫工作。

　　綜上，公路站基本履行了安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

　?。ㄋ模V州市方陣路橋工程技術(shù)有限公司

　　合水大橋（舊橋）拆除項目施工單位為方陣公司，該公司在項目工程施工中沒有違規(guī)行為，主要體現(xiàn)在：1、制定了公司職能部門職責(zé)及陽春市合水大橋改建工程項目部崗位職責(zé)，并制定了《生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急救援預(yù)案》。2、制定了《陽春市合水大橋（舊橋）拆除專項施工方案》，在國家和交通基礎(chǔ)建設(shè)行業(yè)至今尚未出臺“大橋（含拱橋）拆除施工管理”規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的情況下，經(jīng)專家評審會通過，建設(shè)單位審核，監(jiān)理單位批準(zhǔn)實施，該方案具有規(guī)范性、合法性和權(quán)威性。3、施工依據(jù)是2018年3月29日經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位批復(fù)的“陽春市合水大橋（舊橋）拆除專項施工方案”和核準(zhǔn)的開工報告，在具備施工條件的情況下，按照規(guī)定進(jìn)場開工。4、從2018年3月26日起按照“陽春市合水大橋（舊橋）拆除專項施工方案”的要求開始進(jìn)場施工對施工區(qū)域進(jìn)行封閉式圍蔽，然后按專項施工方案中的設(shè)備清單要求，于4月15日開始投入破碎機(jī)（PC200型炮機(jī)）對大橋橋面混凝土進(jìn)行破碎，破碎后又投入反鏟挖掘機(jī)（PC-200型）進(jìn)行清理橋面系及拱上填料。5、事故當(dāng)天沒有違規(guī)作業(yè)行為：當(dāng)天工作安排是清理第二跨（里程樁號為：K0+519.6至K0+454.2)橋面鋪裝及部分松散拱上填料，拱上人員安排是3個工人在陂面一側(cè)橋臺清理鋼筋頭，在第二跨橋面施工人員安排有挖掘機(jī)司機(jī)一人，瞭望手二人，指揮施工員一人。安全員許成剛與工作人員曾慶榮先對拱肋及橋墩進(jìn)行觀測，檢查是否有新的病害出現(xiàn)，然后由安全員許成剛進(jìn)行施工班前安全教育。安全員及工作人員在未發(fā)現(xiàn)新病害及對施工人員完成班前安全教育后，投入反鏟挖掘機(jī)一臺進(jìn)行橋面清理，兩名瞭望手及指揮人員均在第二跨（孔）上。上午9時30分，當(dāng)反鏟挖掘機(jī)在第二跨（孔）拱中清理橋面系及拱上填料作業(yè)時，突然發(fā)生坍塌，第二跨先坍塌，進(jìn)而形成多米諾骨牌效應(yīng)，形成第三至第七跨連續(xù)坍塌的事故。施工單位在施工過程中，沒有違反經(jīng)本單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審批后，報建設(shè)單位、總監(jiān)辦批準(zhǔn)的“陽春市合水大橋（舊橋）拆除專項施工方案”，是合符施工作業(yè)流程規(guī)定的。從進(jìn)場施工開始到大橋坍塌時的施工情況反映，施工單位是能遵守“陽春市合水大橋（舊橋）拆除專項施工方案”中第三章·第一款“修筑施工便道 ——橋面系鑿除--清理橋面系及拱上填料”的施工作業(yè)流程，并能依照專項施工方案中的第五章·第三條·第7款的要求投入使用破碎機(jī)（PC200型炮機(jī)）、反鏟挖掘機(jī)（PC-200型）等機(jī)械設(shè)備，機(jī)械設(shè)備在橋面作業(yè)時能按照專項施工方案的要求和步驟進(jìn)行施工作業(yè)，未見有違規(guī)行為。6、坍塌事故發(fā)生后，施工單位人員能及時報告當(dāng)?shù)卣块T，單位負(fù)責(zé)人能及時趕赴事故現(xiàn)場，全力配合當(dāng)?shù)鼐仍犖殚_展工作，主動做好傷亡人員的善后處置工作。

　　綜上，方陣公司在合水大橋（舊橋）拆除工程項目施工中沒有違規(guī)行為，且在事故發(fā)生時應(yīng)急處理和善后處理到位。

　?。ㄎ澹╆柦嘘懲ūO(jiān)理有限公司

　　陽春市合水大橋改建工程監(jiān)理單位為陽江市陸通監(jiān)理有限公司。公司資質(zhì)為公路工程乙級。業(yè)務(wù)范圍是在全國內(nèi)從事二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監(jiān)理業(yè)務(wù)。公司地址：陽江市東風(fēng)三路101號三樓；公司法定代表人：劉盛遠(yuǎn)；總工：黎興智；安全負(fù)責(zé)人：曾志兵。2016年2月10日，陽江市陸通監(jiān)理有限公司和方陣公司簽訂施工監(jiān)理合同，監(jiān)理單位成立了“總監(jiān)辦”，總監(jiān)辦主要組成人員有：總監(jiān)理工程師林潔；實驗檢測工程師關(guān)則濃；專業(yè)監(jiān)理工程師曾志兵、戴國鋒；監(jiān)理員：李項、楊國斌?？偙O(jiān)辦從2018年4月14日開始履行合水大橋（舊橋）拆除施工監(jiān)理工作，至2018年4月24日，每天有監(jiān)理人員在施工現(xiàn)場進(jìn)行實時監(jiān)管。因此，監(jiān)理單位對合水大橋（舊橋）拆除工程項目中在職責(zé)履行過程中符合現(xiàn)行的工程項目管控要求。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　根據(jù)廣東銘安職業(yè)安全技術(shù)檢測有限公司2018年7月2日出具的《陽春市合水大橋（舊橋）拆除4·25坍塌事故技術(shù)分析報告》中的技術(shù)分析，得出陽春市“4·25”坍塌事故的原因及性質(zhì)。

　　（一）直接原因

　　1、合水大橋（舊橋）是1978年7月建成投入使用，使用時間較長，河水常年對橋梁墩身、基礎(chǔ)沖刷，形成墩身基礎(chǔ)水位下逐步形成裂縫（掏空），并隨著時間推移而逐步擴(kuò)大，尤其是2#墩墩身與基礎(chǔ)連接處的掏空裂縫較為嚴(yán)重。2#墩墩身處在河流湍急水流中，受到河流漲水、退水周期的復(fù)始的沖刷，使2#墩形成掏空裂縫，并且掏空裂縫隨著時間推移而日趨嚴(yán)重，形成墩身基礎(chǔ)與墩身連接處裂縫已為圬工結(jié)構(gòu)。墩基礎(chǔ)與墩身的接觸受力面積大幅度減少，形成其實際接觸面積超負(fù)荷，造成2#墩墩身異動，是發(fā)生大橋坍塌的直接原因。

　　2、反鏟挖掘機(jī)清理橋面系及拱上回填料作業(yè)時對第二跨（拱）產(chǎn)生作用力，擴(kuò)大原有拱肋病害及2#墩腳原本存在的裂縫病害，造成墩身水平推力增大，墩身受彎力和拱肋受壓破壞，也是事故發(fā)生的直接原因。

　　3、坍塌事故是在清理第二跨橋面系及拱上填料工況時發(fā)生，第二跨突然發(fā)生坍塌時，大橋整體平衡受力被打破，產(chǎn)生兩邊往第二跨方向的水平推力，致使第三至第七垮連續(xù)坍塌的發(fā)生，是第二跨（拱）坍塌后引起多米諾骨牌效應(yīng)的必然結(jié)果。坍塌事故發(fā)生時第一跨（拱）的橋面系及拱上回填料已清除，橋面承重荷載較少，產(chǎn)生的水平推力也相應(yīng)較少，因此第一跨（拱）沒有坍塌。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、廣東省公路工程質(zhì)量監(jiān)測中心在2013年6月對合水大橋（舊橋）檢測中，已發(fā)現(xiàn)兩處拱肋混凝土脹裂，開裂長度最長為80cm；整跨肋波結(jié)合處均開裂；主拱圈右側(cè)或左側(cè)拱眉與拱波連接處存在縱向開裂；腹拱圈頂部或距拱腳50cm處各存在1條橫向裂縫等等病害，在橋面施工工況下，其病害會產(chǎn)生異變。

　　2、2013年6月5-6日，由廣東省公路工程質(zhì)量監(jiān)測中心負(fù)責(zé)對合水大橋（舊橋）的外觀檢測時，因河床水面高漲無法對1#、2#墩墩身與基礎(chǔ)連接位的情況進(jìn)行檢測，導(dǎo)致該中心2013年6月28日出具的《陽春市合水大橋外觀檢測報告》對橋梁的病害反映不夠全面。

　　3、合水大橋（舊橋）始建于70年代，在民辦公助的基礎(chǔ)上建造這座橋梁，缺乏施工經(jīng)驗，技術(shù)力量不足，在施工管理中存在規(guī)章制度不夠健全，管理人員更換頻繁等等原因，因此，在建設(shè)中有很多工程質(zhì)量不能達(dá)到技術(shù)要求。

　　4、合水大橋（舊橋）建造時，2#墩當(dāng)時施工情況是：大部分清挖到石灰?guī)r面，石縫及部分巖石低的地方采用人工打松木樁（即摩擦樁）補強的方法（共打松木樁105根），以滿足基礎(chǔ)樁負(fù)荷要求。因此，墩基礎(chǔ)覆蓋層減少，基礎(chǔ)松木樁裸露，造成松木樁腐朽變形；因掏空裂縫的不斷擴(kuò)大，造成墩身與基礎(chǔ)接觸受力面積大幅度減少，當(dāng)基礎(chǔ)實際接觸面積受力超限時，基礎(chǔ)松木樁出現(xiàn)變形彎曲，會出現(xiàn)基礎(chǔ)松木樁局部點面下沉的狀況。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陽春市“4·25”坍塌事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　?。ㄒ唬V州市方陣路橋工程技術(shù)有限公司

　　該公司陽春工程項目部在合水大橋（舊橋）拆除工程中，施工手續(xù)備齊，程序合法，能按要求制定施工方案，安全管理人員在施工前做好安全檢查及安全教育工作。同時，在事故發(fā)生當(dāng)天現(xiàn)場施工人員嚴(yán)格執(zhí)行施工方案要求合理使用反鏟挖掘機(jī)進(jìn)行作業(yè)，在施工中沒有違規(guī)作業(yè)行為，建議不予追究公司及人員事故責(zé)任。

　?。ǘ╆柦嘘懲ūO(jiān)理有限公司

　　該公司在合水大橋（舊橋）拆除施工中能每天派員在施工現(xiàn)場實時監(jiān)管，在職責(zé)履行過程中符合現(xiàn)行的工程項目管控要求，建議不予追究事故責(zé)任。

　?。ㄈ┫嚓P(guān)職能部門

　　市交通運輸局、陂面鎮(zhèn)黨委政府、公路站等相關(guān)職能部門能基本履行了對合水大橋（舊橋）拆除工程的安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)對事故的發(fā)生存在過錯，建議均不承擔(dān)事故的安全監(jiān)管責(zé)任。

　　司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和公安機(jī)關(guān)如發(fā)現(xiàn)上述單位或其他人員涉案的，建議按照有關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行處理。

　　七、防范和整改處理措施

　?。ㄒ唬╆柎菏薪煌ㄟ\輸局要時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，強化行業(yè)安全監(jiān)管工作，教育和督促下屬單位落實安全生產(chǎn)責(zé)任，深入開展隱患排查治理，防止同類事故的發(fā)生。

　　（二）陽春市交通運輸局地方公路管理站要全覆蓋，全方位對全市橋梁在建項目深入檢查，并切實采取有力措施，科學(xué)及時落實安全生產(chǎn)工作。

　?。ㄈ┶槊骀?zhèn)人民政府加強對本鎮(zhèn)的企業(yè)主體進(jìn)行安全宣傳教育，同時對企業(yè)深入開展安全生產(chǎn)檢查，預(yù)防安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

　?。ㄋ模┖哟蔡幵邶敱承螤顟B(tài)，大橋1#墩、2#墩水下墩身與基礎(chǔ)連接處仍處在湍急河水的沖刷中，其基礎(chǔ)與墩身連接處同樣會存在被掏空的病害，應(yīng)盡快開展拆除第一跨（拱）工作。施工單位拆除前應(yīng)制定第一跨（拱）拆除專項方案，并召開專家會議進(jìn)行評審會簽，經(jīng)業(yè)主，監(jiān)理批準(zhǔn)后方能進(jìn)行施工。

　?。ㄎ澹┰谇謇硎鹿尸F(xiàn)場時，為防止（杜絕）發(fā)生次生事故，施工單位應(yīng)制定拆除合水大橋（舊橋）墩身、清理河床上殘渣的分項工程施工方案，并經(jīng)業(yè)主，監(jiān)理批準(zhǔn)后方能進(jìn)行施工。

　　八、事故調(diào)查組人員意見及簽名表

陽春市“4·25”坍塌事故調(diào)查組（代章）

　　2018年7月31日

　　 陽春市“4.25”坍塌事故調(diào)查報告.doc